患者分享

病症:子宫内膜样腺癌(Ⅲ级)术后放化疗后

化名:严女士

年龄:59

就诊医院:纪念斯隆凯特琳癌症中心

爱诺点评:针对晚期子宫内膜癌,美国专家根据科学数据依次给出了不同的治疗方案。

患者于2018-2-17出现绝经后阴道不规则流血,B超检查显示:子宫内膜厚1.9cm,内回声不均,可见血流信号,左附件及子宫后方可见液性暗区。2018-2-22行分段诊刮术,病理显示子宫内膜腺癌;2018-3-8病理会诊混合性子宫内膜癌(I型与II型癌并存)。

2018-3-9行腹腔镜下筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术+前哨淋巴结切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术+大网膜切除术+肠粘连松解术。术后病理:宫腔内可见残存癌,大部分区域呈子宫内膜样腺癌,Ⅱ-Ⅲ级,小灶伴鳞化,侵及浅肌层(深度小于1/2肌壁),可见脉管内癌栓;宫颈间质、双侧各韧带断端及阴道断端、双侧卵巢及输卵管、大网膜未见转移癌,盆腔及腹主动脉旁未见淋巴结转移(0/49)。免疫组化考虑小灶伴透明细胞分化。腹腔冲洗液细胞蜡块可见肿瘤细胞。基因检测未发现靶向药物和免疫治疗指征。
2018-3-22、2018-4-18第1-2周期化疗:卡铂+脂质体紫杉醇;

2018-5-21行第3周期化疗:奈达铂40mgd2-4+多西他赛100mgd1,q21d。

2018-6-8至2018-7-13行盆腔VMAT放疗,累积PTV50Gy/25f。

2018-9-18、2018-10-11行第4、5周期化疗:奈达铂30mgd2-4+多西他赛100mgd1。此后定期复查。

2019-4-12复查PET-CT显示:子宫内膜癌术后,腹膜不规则增厚伴代谢增高,多考虑转移。

于2019-5-7、2019-6-11、2019-8-27、2019-9-24、2019-10-29、2019-12-3给与多柔比星40mg+贝伐珠单抗300mg化疗6周期。治疗期间多次自行赴日本行免疫细胞治疗。

2019-12-2复查提示:与2019-7-12对比,子宫内膜癌术后,多发腹膜肥厚及结节,有增大趋势。少量腹水。两侧心横膈膜角淋巴结轻度增大,有转移可能。肺野出现小结节及粟粒状影集聚,有感染炎症或转移的可能。余未见明显异常。

北京肿瘤专家认为:病理混合,比较少见,目前化疗已经耐药,建议更换吉西他滨为主的化疗。也有建议尝试奥拉帕利靶向药或腹腔灌注。陷入迷茫的严女士决定咨询美国的专家帮助自己做决定。

爱诺美康帮助联系了美国妇科肿瘤NO.1的纪念斯隆凯特琳癌症中心,并且预约了专注子宫内膜癌研究20多年的的S医生。S医生认为:子宫内膜癌病理混合并不罕见。目前的影像证据不能明确的证实疾病已经进展,因为患者用了日本的免疫细胞疗法,此种疗法美国FDA没有批准,但是治疗机理上这种细胞疗法会产生局部的炎症;结合患者CA125不断下降,暂不考虑耐药。但是患者经过多次化疗,体质明显下降,毒副作用已经开始显现,可以考虑更换治疗方案。

首选是内分泌治疗。

有三种选择,一是:甲地孕酮Megace80mg每日两次或他莫昔芬20mg每日两次;连续使用甲地孕酮三周,再接着使用他莫昔芬三周,再换回甲地孕酮的每三周进行一次的替换疗法。二是:氟维司群fulvestrant联合贝伐单抗,氟维司群500mg肌注,开始每两周一次,进行两次,之后每4周进行一次,贝伐单抗10mg/Kg,每两周一次;三是依维莫司Everolimus联合来曲唑Letrozole,依维莫司10mg每天,口服,来曲唑2.5mg每天,口服,该联合激素疗法被证实有效率高,临床上有效率32%,临床试验中有效率有40%。

其次是免疫治疗联合靶向药物。

PD-1免疫抑制剂派姆单抗Pembrolizumab联合乐伐替尼Lenvatinib;其治疗有效率39%,

其中,完全缓解率11%,部分缓解率28%,疾病稳定40%。不需要依赖基因检测和PD-L1检测结果。由于该临床试验在进行中,中位时间未知,但是一个效果非常好的临床试验,并且该临床试验中有各种不同组织类型的子宫内膜癌,治疗效果都很好。需要注意的是,尽管临床疗效好,但毒性也比较大。可以出现的副作用包括:高血压、头痛、流鼻血、疲惫、腹泻、恶心、体重减轻和甲状腺功能异常等。

开始治疗前,要稳定控制血压在120/80以下再开始治疗,并且在治疗开始的8-12周,要经常进行随诊。此外,一旦治疗开始,要维持药物剂量,不要随便减量,出现副作用,只要经过治疗后可以耐受,就不要更改药物剂量,不然会对治疗有效性有很大影响。

第三种选择是:化疗。

一是,用回紫杉醇。具体方案:紫杉醇80mg/m2,第1天,第8天,第15天;可以联用贝伐单抗10mg/Kg第1天,第15天。每周使用紫杉醇的方案证实效果更好,有抗血管新生的效果。二是托泊替康3mg/m2第1天,第8天,第15天,可以联用贝伐单抗10mg/Kg第1天,第15天。三是卡铂,可考虑联用贝伐单抗,每三周一次卡铂AUC5,贝伐单抗15mg/Kg。

S医生认为:接下来如果确定有进展,先进行激素疗法,给出的几个激素疗法中,依维莫司+来曲唑的联合方案是优选。如果使用激素疗法后无效,建议使用派姆单抗+乐伐替尼的方案,再无效则使用之前提到的化疗方案。但不建议用吉西他滨化疗,因为数据显示有效率仅为4%。

对于国内不同专家的治疗建议,S医生也做了回答。

对于北京肿瘤专家建议使用激素疗法联合化疗,S医生说,不建议这样联用。如果可以耐受的话,可以尝试派姆单抗联合化疗方案治疗。但目前临床试验已经证实派姆单抗联合乐伐替尼治疗效果好,所以倾向选择有临床数据支持的方案进行治疗。

针对国内另一专家建议尝试试用PARP抑制剂,S医生回答是:从病理报告上看,没有卵巢癌的成分,且患者的组织学类型并不少见,所以不考虑。而且即便有卵巢癌的成分,以上的治疗方案针对卵巢癌也是可以进行使用的。只有一种卵巢癌的治疗方案没有提及——PARP抑制剂,但是其是针对的是卵巢癌的并且有BRAC突变的患者。由于患者病理类型既不是卵巢癌,也没有BRAC突变,所以不考虑使用PARP抑制剂。盲试弊大于利。

有专家建议腹腔热灌注和手术。S医生回答:不建议手术,患者已经有多发转移,已经没有手术适应症,只有出现单个转移的时候才考虑手术。腹腔热灌注化疗,没有数据支持其可以延长患者生存时间。每个国家可能有不同的治疗标准,但在美国是不建议的。

针对中美专家治疗的不同,严女士说“对于患者有时很难做出正确的医疗决定,但美国医生每一种疗法都给了我确切的数据,让我觉得更有把握和信心。”爱诺美康也将持续关注严女士的治疗情况。


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