美国专家为何否定了国内的淋巴瘤治疗方案？
发布日期：2022-08-31丁先生，55岁。2022年4月出现双侧扁桃体肿大，发展迅速，影响呼吸。2022/06/29行双侧扁桃体切除手术，术后病理提示：滤泡淋巴瘤。北京大学肿瘤医院病理会诊确认滤泡淋巴瘤。自发病来，最近1个月有夜间盗汗，体重下降约3kg。既往史：诊断室性早搏、阵发性房颤近2年，劳累时加重。曾检查发现颈动脉斑块。乙肝20余年，目前服用恩替卡韦。
北京专家认为患者诊断滤泡淋巴瘤，可以先观察，不用治疗。放心不下的患者希望能看下美国的治疗方案。
我们为患者预约了B 博士，她是希望之城血液学与造血细胞移植系淋巴瘤科副教授，也是NCCN B细胞淋巴瘤治疗指南专家组成员。视频中，B 教授指出，在希望之城进行了病理复核，中国的病理报告提示滤泡型淋巴瘤3a-3b级，但我院的病理复核提示转化为侵袭性更高的弥漫性大B细胞淋巴瘤。患者的弥漫性大B细胞淋巴瘤的病灶范围也尚不清楚，如果大多数病灶为滤泡性淋巴瘤（未转化），那么治疗可以等待，因为影像显示小病灶。病理结果显示Ki67为50%。典型滤泡性淋巴瘤的Ki67通常更低，在5%-15%或低于30%的水平，这表明目前更具侵袭性。
根据该病理结果，我们建议以弥漫大B细胞淋巴瘤进行治疗。滤泡性淋巴瘤与弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗方法有很大差异。由于发生了转化，患者应接受弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗，且应接受紧急治疗。
如果患者想推迟淋巴瘤治疗3个月来完成房颤消融治疗，那么他应进行定期监测。目前尚无临床试验表明延迟治疗会产生不良影响。但患者目前应立即对心脏问题进行评估和治疗，不要拖延。
B 教授建议使用泊洛妥珠单抗（Polivy）+R-CHOP方案来治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤，数据显示无进展生存率可以提高7%。患者心脏功能充足，射血分数65%，体力状况良好。阿霉素是一种重要的药物，但如果使用阿霉素，则不建议使用R-CHOP。阿霉素对心脏有毒性作用，用药后引发心脏疾病的几率为5%。建议延长化疗输注时长至4天以上，这样对心脏的影响较小。4天的输注剂量等同于标准剂量，无需降低剂量。
另一个建议是CAR-T疗法。在美国，Axi-Cel 和Liso-Cel已被批准用于二线治疗，CAR-T未获批用于一线治疗。ZUMA 12研究表明，进行2个周期R-CHOP或EPOCH后接受CAR-T治疗有较高的反应率。鉴于患者有心脏病、慢性冠状动脉粥样硬化，且化疗可能引发心脏毒性，可以考虑使用CAR-T疗法以减少化疗用量。
在CAR-T之前进行化疗可帮助缩小病灶体积。不推荐超过2个周期的化疗，因为这会增加心脏问题的发生率、增加感染风险以及出现神经病变等副作用。如果患者对CAR-T没有反应，那么可以重新接受化疗或双特异性抗体或免疫疗法。治疗的目标是让患者达到完全缓解并减少治疗相关的副作用和并发症。
患者可在门诊接受R-CHOP治疗，可以选择住院或在门诊接受EPOCH治疗。如果在我院治疗，我们会进行减低剂量的EPOCH治疗，且不会给予6个周期，因为我们的目标是联合CAR-T治疗。如果采用标准的6周期化疗，患者可能由于潜在的心脏疾病以及治疗相关的并发症而无法耐受。
2个周期EPOCH治疗需要6周时间，治疗反应有待确定。CAR-T细胞则需要从患者身上采集并制备，这需要16天。CAR-T注射在一天内完成。但由于CAR-T有细胞因子释放综合征的风险，进行CAR-T治疗之前，心脏功能需达到最佳状态。即使患者进行6个周期的EPOCH，滤泡性淋巴瘤仍会复发。CAR-T则可以治疗滤泡性淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤。
