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脑瘤术后，美国如何降低复发率？

50岁田女士，2022年7月无明显诱因出现双眼视物模糊，伴头晕，无肢体乏力、抽搐。2022年8月查脑部MR提示：右颞枕占位，约31*45* 30mm。2022-8-29行右颞枕肿物切除术。术后病理提示：胶质母细胞瘤，NOS (CNS WHO 4级)。基因检测：无MGMT甲基化，IDH1,2 野生型。2022-9-30开始放疗, 60Gy/30F, 同步口服化疗药物替莫唑胺：140mg，QD。术后3周复查脑MR: 右颞枕占位切除术后改变，右侧侧脑室体部旁新发小片状强化灶。

因病理为4级，恶性度较高，家属委托我们联系美国专家寻求更好的治疗方案。我们推荐并预约了哈佛附属丹娜法伯癌症研究院神经肿瘤中心主任Patrick Y. Wen教授，他也是NCCN神经系统肿瘤治疗指南专家组成员。

Patrick Y. Wen教授（图片来源：丹娜法伯癌症研究院官网）

2022年11月1日，Patrick Y. Wen教授与患者以及家属进行了远程的问诊。Patrick Y. Wen教授指出，患者诊断为右颞枕胶质母细胞瘤（WHO 4级，IDH野生型，MGMTp未甲基化），这类侵袭性肿瘤即便采用最佳治疗也容易复发，标准治疗包括：经神经外科评估的最大安全切除；同步放化疗6周，化疗采用替莫唑胺75mg/m2。同步放化疗后休息4周，然后开始6个周期的辅助化疗，方案为替莫唑胺150 mg/m2，根据耐受情况从第2周期开始逐渐加量至200mg/m2。

另外，患者可以加用TTF电场治疗。在一项非盲、多中心的国际试验中，695例新确诊的胶质母细胞瘤患者在完成替莫唑胺标准化疗后，被随机按2:1分为每月替莫唑胺+ TTF组和每月替莫唑胺单药治疗组。在患者已剃发的头皮上放置4个换能器阵列持续传送TTF电场（>18小时/天）。结果显示中位无进展生存期6.7 vs 4.0个月；中位总生存期20.9 vs 16.0个月，总生存期获益约5个月。

关于其他辅助治疗，建议在治疗方案中加入氟西汀（标签外使用）的可能性。斯坦福大学一个小组的研究发现，在小鼠模型中使用高度脑渗透抗抑郁药氟西汀，引发了大量增加的胶质母细胞瘤细胞坏死和肿瘤完全消退。回顾性分析显示，使用氟西汀的胶质母细胞瘤患者生存率显著提高。因此，每日40mg氟西汀可以用作一种潜在的安全和有吸引力的辅助治疗。

关于预后，该患者有几个优势，包括年龄优势和其他健康状况良好，以及明显的肿瘤全切除。然而，她的肿瘤MGMT启动子未甲基化状态预示着对替莫唑胺的反应较差。鉴于此，如果患者愿意，可以参加SurVaxM疫苗临床试验，SurVaxM由合成的肽结合物组成，能够刺激免疫反应，从而杀灭表达survivin分子的癌细胞。2022年6月，ASCO会议发布了该试验数据，在63例新诊断的胶质母细胞瘤患者中，中位无进展生存期为11.4个月，中位总生存期为25.9个月。然而，如果按MGMTp甲基化状态进行数据分层，甲基化患者的中位无进展生存期(17.9个月vs 7.0个月)和中位总生存期（41.4个月vs 16.5个月）均优于未甲基化患者。但患者有50%的机会被随机分配到安慰剂组，这一点需要知悉。

建议患者在接受治疗期间，应注意保持健康的生活方式，包括定期运动和和健康饮食，少吃富含碳水化合物的食品。如果疾病出现进展，可能的方案包括：再次手术；如果初次化疗后经过足够长时间，考虑再次放疗；安维汀；洛莫司汀（CCNU）或临床试验。

会诊后，患者和家属表示会听从美国预防复发的方案，并考虑赴美参加疫苗临床试验。我们也将持续关注田女士的治疗情况，并衷心希望她癌症永不再来。