美国会诊：晚期肺癌，靶向药还是靶向+化疗？
发布日期：2025-04-02患者余女士，45岁。2025年2月初出现咳嗽，咳痰，咯血，2025-02-11查胸部CT提示：右肺中下叶感染性病变，部分实变，右肺下叶局部呈团片状。给予抗感染治疗，效果不佳。
2025-2-21患者咯血较前加重，为鲜红色痰，每天咯10次鲜红色血痰，总量约100ml/24h。为进一步降低后续出血风险，于2025-3-5行支气管动脉造影+栓塞术。术后咯血较前减少。
于2025-3-10行超声支气管镜引导经支气管针吸活检术，EBUS引导下于右下肺包块穿刺。病理回报：腺癌。基因突变检测：EGFR 19外显子突变。2025-3-14 PET-CT提示：右肺下叶基底段近肺门处糖代谢增高肿块多系肺Ca，伴右肺门淋巴结、肝脏及骨骼多处转移。
目前患者一般情况可，活动正常，大小便无异常。
国内专家的治疗方案是：口服伏美替尼。
家属希望了解美国更好的治疗方案，我们推荐并预约了全美排名前五的癌症中心-希望之城的R教授提供远程会诊（从患者提供病历，到预约到专家远程，仅仅两个工作日）。R博士是希望之城癌症中心肿瘤内科与研究系教授、主席，美国NCCN专家组董事、《Journal of Carcinogenesis》联合主编，是全美顶级的肺癌靶向治疗专家。
2025-3-28早上7点，R博士和中国医生、患者家属进行了三方视频。R博士指出：患者是IV期转移性肺癌的年轻患者，目前有两种方案可供考虑：卡铂联合培美曲塞和奥希替尼（泰瑞沙），或埃万妥单抗联合拉泽替尼。
优先启用以下治疗方案：卡铂（AUC 5）联合培美曲塞500mg/m²，每3周一次，连续使用4-6个周期，同时每日使用奥希替尼80mg。之后进行维持治疗，使用培美曲塞500 mg/m²，联合奥希替尼80 mg每日一次。
培美曲塞的预处理用药及支持治疗包括维生素B12、叶酸和地塞米松。患者需在培美曲塞给药前7天注射维生素B12，并在此后治疗期间每9周注射一次。首次培美曲塞给药前7天每日使用叶酸1mg，并持续至末次培美曲塞后21天。地塞米松4 mg（1片）应在培美曲塞给药当晚、次日早晚各服一次。同时，根据恶心症状，患者可按需用昂丹司琼（枢复宁）和丙氯拉嗪（康帕嗪）等止吐药物以缓解不适。
由Planchard等人2023年发表于《新英格兰医学杂志》的研究表明，与奥希替尼单药治疗相比，化疗联合EGFR TKI治疗方案显著提升患者反应率及无进展生存期，疾病进展或死亡风险比HR=0.62。该研究纳入约550例患者，显示联合方案完全缓解与部分缓解率可达40%。该研究的后续数据将于今年美国临床肿瘤学会年会发布。尽管联合治疗较TKI单药毒性反应发生率略高，但其毒性反应是可以控制的，且具有疗效优势。
另外，埃万妥单抗联合拉泽替尼治疗方案显示出良好的总生存期，但毒性很大。目前仍在等待该药物的静脉注射剂型转为皮下注射剂型，但该转换方案尚未在美国获批。
鉴于患者较年轻，应采取积极治疗策略。值得关注的是该患者存在TP53突变，这是一种肿瘤抑制基因。临床经验表明，当患者同时存在EGFR 19号外显子缺失或21号外显子突变时，需考虑TP53突变的影响。目前尚无前瞻性数据表明TP53突变对疗效的影响，但该年轻患者同时携带TP53与EGFR基因突变的情况令人担忧。因此更推荐采用化疗联合靶向治疗的治疗方案。
后续治疗方案需根据肿瘤的进展情况来确定。若患者出现寡进展性疾病，少数孤立病灶进展，可对进展病灶实施放疗等局部干预，同时维持培美曲塞联合奥希替尼治疗。若出现弥漫性进展，则需再次活检以确认是否存在表型可塑性现象及肿瘤特征改变，此外可通过外周血液体活检检测循环游离DNA。
我们希望患者获得良好的治疗反应。后续治疗将根据疾病进展的时间节点及是否出现进展来调整确定。随着更多非小细胞肺癌的药物将获批上市，患者未来出现疾病进展时，我们可进一步探讨最优治疗方案。在未来，患者可考虑参加临床试验，目前已有大量相关临床试验正在开展。
手术治疗也可能成为将来的治疗选择，具体需视患者对当前治疗的反应而定。若患者治疗反应良好且随治疗时间推移仅存1-2处残余病灶，则可考虑放疗或手术切除。
由于患者出现骨转移，建议给予地诺单抗（安加维）或类似的骨改良和抗肿瘤药物。
整个视频咨询共40多分钟，中美医生详细讨论了后续的治疗选择。在有效的数据下，家属和中方医生决定按照美国专家的方案进行治疗。我们也将持续关注患者的病情变化，并衷心祝愿患者取得好的效果。
