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出国看病：癌症患者发热的非感染性原因？

经验性抗真菌治疗，念珠菌和曲霉菌感染是常见的，随着中性粒细胞减少持续时间的延长，感染的发生率增加。中性粒细胞减少患者治疗时，应该经验性地增加抗真菌治疗，如出现严重败血症或感染性休克，可能由念珠菌感染引起，应增加用两性霉素或一种棘球白素。广谱抗生素治疗4~7天后的持续性发热。治疗选择上，两性霉素B脱氧胆酸0.6~1mg/d，静脉注射。卡泊芬净负荷量70mg静脉注射，随后50mg/d静脉注射。

出国看病服务机构爱诺美康介绍，对于持续性发热，作为经验性增加药物，这几种选择已得到很好的证实。值得注意的是，应该根据临床情况，进行彻底的全面体格检查或CT检查，以排除活动性侵袭性真菌感染的存在。一些学者建议，当仅有除了发热之外的真菌感染的辅助证据时，即可开始抗真菌药治疗。相对于传统的“经验性”抗真菌治疗，这种所谓的“先发制人”的抗真菌治疗，在持续性发热中的作用尚不明确。

应注意到泊沙康唑（一种新的广谱抗真菌药200mg,口服每8hl次，与食物同服），在预防性抗真菌治疗中显示了良好的活性，但其在假定的真菌感染的急性治疗中无作用，因为在开始治疗5~7天后没有达到治疗水平。明确的细菌感染，抗生素应用应该持续至该感染治疗需要的时间标准，或直至中性粒细胞减少恢复，以两者中更长的时间为准。病原菌不明的不复杂的发热，和中性粒细胞减少，应用抗生素直至体温正常及持续24h以上。

若无感染证据，且患者经抗生素治疗后无发热，但中性粒细胞减少仍存在，完成2周治疗是可以接受的。在这一点上，可停止使用抗生素并观察；或者，重新开始氟喹诺酮预防直至骨髓恢复。如果没有真菌感染的证据，在中性粒细胞减少恢复时也可以停止抗真菌治疗。

癌症患者发热的非感染性原因，包括基础恶性肿瘤、深静脉血栓和肺栓塞、药物、血液制品，以及异基因干细胞移植、移植物抗宿主病。然而，感染常见于所有分期及所有类型恶性肿瘤患者。除中性粒细胞减少外，还有一些其他因素有助于增加对感染的易感性，当试图去诊断发热及制订治疗计划时，应该考虑局部因素，如屏障破坏提供细菌入口；梗阻有助于局部感染（胆道感染、泌尿系感染、阻塞性肺炎）。

血管内置管、引流管或支架可成为病原菌定植地，导致局部感染、菌血症或真菌血症。脾切除后易增加肺炎链球菌和其他荚膜细菌的感染。体液免疫缺陷如多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病，可导致对荚膜微生物，如肺炎球菌及嗜血杆菌感染的敏感性增加。细胞免疫缺陷对军团菌、分枝杆菌、新型隐球菌、肺孢子虫感染、巨细胞病毒导致的机会性感染的敏感性增加。

患者的抗生素治疗在发热时，只有当考虑有可能是细菌感染时，才会经验性应用抗生素。理想情况下，应该建立“工作假说”作为选择合适方案的基本依据。出国看病如肺炎、胆囊炎和尿道感染可能需要不同的抗生素，缺乏局部的症状和体征，考虑菌血症，特别是有血管内装置的，临床上明确的感染和败血症，应保证根据临床情况选择抗生素治疗。