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美国如何治疗小细胞肺癌及生存期相关因素

SCLC是一种对化疗极其敏感的肿瘤，联合治疗的有效率为80%～90%，其中CR为50%～60%。化疗由于有效率髙和足够的耐受性，顺铂联合依托泊苷（EP或PE方案）是常用的化疗方案。对于边缘ECOG评分（2～3)患者可以用卡铂替代顺铂。然而，由于骨髓抑制的风险增加，治疗局限期SCLC顺铂优于卡铂，除非有顺铂禁忌，或者对顺铂耐受性很差。

局限期SCLC

出国就医专家介绍到，局限期SCLC的治疗是联合化疗和胸部放疗。胸部放疗局限期SCLC患者单纯行化疗有80%的局部复发率。胸部放疗可提高OS，并能降低局部复发率。一项局限期SCLC胸部放疗的Meta分析显示胸部放疗能提高23%的局部控制率（24%～47%)，并且2年时OS绝对改善5%(15%～20.5%)。

胸部放疗包括化疗后计划影像学检査上的所有大体肿瘤体积，以及化疗前分期淋巴结区域。标准治疗为单日剂量1.5～2.0Gy,每周5天，6周时间。加速超分割放射治疗是在一个较短的时间内给予分次数增加。这些方案与增加毒性相关。45Gy的超分割放射治疗方案，3周期间，每日两次，已显示出生存优势，是目前的标准治疗方案。CALGB30610试验的目的是该方案与传统的更长时间的治疗方案进行的头对头比较。

胸部放疗可以采用同步、序贯、交替的模式。同步和交替模式较序贯治疗模式能够提高生存率，但毒性发生率（肺炎、骨髓抑制、食管炎）增加。接受与标准PE方案不同的化疗方案的患者不能从早期放疗中获益。近的一项Ⅲ期临床试验研究表明，顺铂联合依托泊苷的标准放化疗对比顺铂[6mg/(m2.d)]联合依托泊苷，表现出更高的毒性发生率，而在局部控制或OS上没有区别。早期胸部放射治疗与1或2个周期的标准3周铂类为基础化疗同步，是目前的金标准。

广泛期SCLC

SCLC常用的化疗方案包括（表):铂类化合物（,顺铂、卡铂）；鬼臼毒素（依托泊苷、替尼泊苷）；喜树碱（伊立替康、拓扑替康）；烷化剂（异环磷酰胺、环磷酰胺）；蒽环类（多柔比星、表柔比星、氨柔比星）；紫杉烷类（紫杉醇、多西他赛）；长春花生物碱（长春新碱）；吉西他滨

广泛期SCLC的标准治疗方案为姑息性化疗。对于充分的ECOG评分(<2)的患者，EP方案是标准的治疗方案。以顺铂为基础的治疗在一些亚组中表现出卓越的有效率和OS。对于广泛期SCLC患者和预后差的局限期SCLC患者，近的一项Meta分析对以卡铂或顺铂为基础的化疗方案进行了比较，就有效率和0S而言，以卡铂为基础的化疗方案不劣于顺铂。卡铂可导致显著的血液学毒性，而顺铂则导致胃肠道毒性、耳毒性和肾毒性。这些因素将会影响治疗方案的选择。多个试验已评估伊立替康可能替代依托泊苷在广泛期SCLC中的疗效。日本的一项Ⅲ期临床试验显示，与EP方案相比，伊立替康的有效率更高（84%vs.66%)、中位生存期更长（12.8个月vs.9.4个月）。在IRIS试验中，将EP方案和卡铂-伊立替康（CI)方案进行了比较，结果显示CI方案可获得更高的有效率及更长的中位生存期（8.5个月vs.7.1个月）。

老年人

40%的SCLC患者年龄在70岁以上。对于较差的PS及器官储备差的患者，联合化疗会出现更高的毒性反应发生率。然而，对于那些能够耐受多学科治疗的老年患者，将可能从联合化疗中获益。对于PS差、不能够接受标准联合治疗的局限期SCLC老年患者，可以从2个周期化疗与序贯放疗中，获得姑息性治疗及生存益处。

复发/难治性SCLC

复发SCLC是指一线治疗完成后3个月以上的复发性疾病。难治性疾病是指一线治疗过程中或一线治疗完成3个月内的复发性疾病。出国就医服务机构爱诺美康介绍到，80%的SCLC患者和几乎所有的广泛期SCLC患者一线治疗后将会复发，复发/难治性疾病的治疗包括姑息性化疗。

常用的化疗药物已在上面提及，通常以单药形式给药，平均有效率为10%～25%。目前推荐的二线治疗为单药拓扑替康，在一个与佳支持治疗比较的注册的随机试验中，发现拓扑替康可以改善生活质量和生存期。口服和静脉注射拓扑替康的有效率类似。拓扑替康可用于复发和难治性情况，有效率分别为11%～31%、2%～7%。一项Ⅲ期试验，比较CAV方案（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱）与拓扑替康单药二线治疗，结果有效率（18%vs.24%)和中位生存期（25周vs.24.7周）均相似。与CAV比较，拓扑替康的血小板减少和贫血的发生率高，但症状改善明显、中性粒细胞减少更少。出国就医专家说到，拓扑替康引起骨髓抑制的风险因素包括PS较差、既往的放疗、大量的前期化疗、既往的铂类治疗和肾功能损害。

复发SCLC治疗后的中位OS为2～6个月。对于更长的无病间隔时间和足够的PS患者，再次给予首次化疗方案是合理的。敏感性病灶(30%)和耐药性病灶（<10%)患者，伊立替康的有效率与拓扑替康是相似的，中位生存期为5～7个月。单药氨柔比星治疗难治性SCLC有很好的疗效，总有效率为21.3%，中位PFS为3.2个月，OS为6个月，且毒性谱可接受。

手术

SCLC很少表现为一个孤立的病灶（<5%患者）DⅠ期SCLC患者(T1-2N0)可以行完全切除（肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术），如果纵隔淋巴结分期为阴性，则给予辅助化疗；若为阳性，则给予辅助放化疗。这种治疗方法的5年生存率为43%～53%。这些推荐基于回顾性资料和单一机构的研究结果。分别在1966年和1994年进行的两个随机试验，探查了手术在SCLC的作用，不支持手术作为孤立的或复发性病灶的主要治疗方法。这些研究在现代影像学技术应用之前开展，这些成像技术可能会上调许多患者的分期。比较手术及手术与放化疗联合的Ⅰ期SCLC的随机试验，迄今尚未开展，但需要回答这个临床问题。一线化疗（卡铂/依托泊苷±异环磷酰胺）后的辅助手术，联合或不联合放疗，在23例Ⅰ～ⅢA期SCLC患者进行了前瞻性研究。在这项研究中，仅有CR或病理学分期Ⅰ期患者显示了局部复发和OS的益处。

预防性全脑照射

2年时SCLC脑转移瘤的发病率为80%。在SCLC脑转移代表一个显著的发病率和死亡率的领域。预防性脑照射（PCI)给予分割5～7次全脑放疗来阻止症状性脑转移的发作。每次治疗由1.5～2.0Gy/分割组成。更高的剂量（>3.OGy)、同步化疗及高的放疗总剂量与晚期神经毒性相关。出国就医服务机构爱诺美康介绍到，对于局限期SCLC患者，两项Meta分析显示PCI可减少3年脑转移的累积发生率25%(23%～58%)、可改善3年0S(20.1%vs.15.3%)。对于广泛期SCLC,新英格兰医学杂志发表了EORTC试验，显示联合化疗获得PR或CR的患者可从PCI中获益。1年时，PCI可使症状性脑转移瘤的发病率从40%减少至15%,可使1年OS从13%提高到27%。PCI的耐受性良好，常见的不良反应包括头痛、恶心和疲劳。PCI不推荐给ECOGPS差（3～4)、多并发症或认知功能受损的患者。由于潜在的累积的神经毒性，PCI与放化疗不同时应用。

生存率及预后

治疗后的局限期SCLC的中位0S为15～20个月，治疗后的广泛期SCLC为8～13个月。未治疗的广泛期患者的中位OS为6周。局限期SCLC的2年生存率为20%～40%，而广泛期SCLC的2年生存期<5%。铂类难治或耐药患者的中位OS分别为7周、30周。预后不良的因素包括：体能状况（PS)差[美国东部肿瘤协作组PS(EC0G PS)=3～4];体重减轻；高疾病负荷（高LDH水平）。局限期预后良好的因素包括：女性；正常的LDH水平；I期。转移性疾病，预后良好的因素包括：单一转移部位；正常的LDH水平。

出国就医服务机构爱诺美康CEO陈博士介绍：目前我们已经转诊了超过200种类型的癌症患者，约70%治疗方案被改变，很多患者获得了缓解，因此建议有条件的重大疾病的患者可以考虑出国，多一份选择多一份希望。